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论预付费消费中的消费者权益保护/包哲钰

作者:法律资料网 时间:2024-07-23 01:43:39  浏览:9500   来源:法律资料网
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包哲钰 兰州商学院 副教授 , 罗彪 兰州商学院



关键词: 预付费消费/消费者/权益保护/构建
内容提要: 当下中国的消费方式多种多样,预付费消费作为其中的一种,为消费者带来了优惠与方便的同时也带来了许多的困惑和问题。预付费消费本质上既是服务消费合同又是预付格式合同,正因为预付费消费的这种性质以及预付费消费中消费者权利的行使受到市场风险、道德风险以及法律风险的制约,致使消费者权益的保障变得尤为苍白无力与不堪一击。因此,通过现实的具体情况和理论基础的支持,从道德论、解释论与立法论的角度构建保护消费者权益的措施是应对预付费消费中消费者权利受损与地位不利的有效途径。


随着货币发展不断渗入,科学技术含量与物质生产力的极大提升,人们的消费观念已经发生了难以置信的变化,整个社会经济在经济自由、刺激经济内需、打造上帝等建立消费型社会时代观的熏陶下,各种各样的新型消费方式顺势而出,预付费消费更是一呼百应,迅速铺展而来。如今,在美容美发,洗车、健身、网络、医疗、各种球会、商会、电信等服务领域,预付费消费已成为一种非常普遍的消费模式,其在给消费者带来优惠与方便的同时,也为消费者带来了问题和困惑,预付费消费中存在的市场风险、道德风险与法律风险致使消费者权益的行使变得极为脆弱。  

一、预付费消费的性质及消费者的法律地位

预付费消费也称提前消费,指消费者为了特定的商品或服务向经营者预先交付一定的费用,从经营者处获取会员卡(内部成员卡),并依会员(内部成员)资格按次或按期享受商品或服务的一种新型消费方式。

预付费消费中消费者既可享用便利,省却每次交付现金的麻烦,又能得到价格上的优惠,而经营者可以一次性收取大额资金,能较快回笼经营成本并可长期拥有固定客户,这种共赢的特征正是其得到迅速发展的最大原因。通过现有的司法实务经验以及市场的具体情况来看,常见的预付费消费可分为三类:一为定点式消费,如美容美发店、洗车场所、网络会所、球会等;二为定时式消费,如上述案例中王先生的健身活动,健身休闲中心通常是在固定的时间段安排健身活动,以保障有效的成果;三为定额式消费,如各种商场或超市发放的购物卡,购物卡的面额价值即为消费者的消费限度。

预付费消费是众多的新型消费方式中的一种,具有不同于其他消费方式的特征:其一,从会员(或成员,以下统一为会员)资格的取得上看,消费者欲取得预付费消费中的权利须以会员资格的取得为标准,而会员资格是在消费者与经营者之间直接产生的,不需要媒介机构如银行、证券机构等,会员资格的形成通常也需考虑消费者的民事行为能力,对于一些特殊的行业,为了保障消费者的切身利益和发展需求,可基于消费者的民事行为能力考虑是否给予消费者会员资格,如网络会所对未成年儿童的合理限制;其二,从消费者权利实现的限度来看,预付费消费的消费者权利并不是一次全部获得,而具有部分期待权的性质;其三,预付费消费是一种双方法律行为,消费者与经营者只有在双方意思表示一致时方可进入预付费消费的实质性阶段;其四,预付费消费具有单方风险性,经营者集中获取了权利而分散地承担义务,处于极为优势的地位,而消费者是以分散的方式获得权利,存在着很多不稳定的因素。[1]

预付费消费是在服务行业中产生的一种消费,消费者作为客户,为特定的服务目的而向经营者支付一定的金钱,购买经营者的商品、劳务,经营者则向消费者出售自己的商品项目,两者之间的这种关系已构成服务消费合同,在这层意义上,双方是一种相互平等地支付对价并相应获取权利的契约关系。另外,预付费消费是一种预付款合同,亦可称为非即时履行格式合同,由于此种消费的先交费后消费的特征,决定了经营者不可能一次性履行完其所有的义务,而是根据行业的具体情况按次或按期履行。严格意义上讲,预付费消费是一种单方非即时履行合同,消费者作为其中的一方提前履行其应承担的义务,在与经营者的对抗中处于明显不利,两者之间存在着地位的悬殊。同时,预付费消费亦是一种格式合同,其合同条款和内容通常表现和记载在会员卡中。会员卡是由经营者单方预先创设并重复使用的,是经营者为了吸引不特定多数的消费者,而以优惠条件发放会员卡的方式来与消费者达成协议,通常会做出一些利于己方而不利于对方的规定。但在一些特殊情况下,经营者会与消费者单独订立一个格式合同或载有格式条款的合同,而不是以会员卡的形式出现。此外,从经济学意义上讲,预付费消费是一种不完全合同,是在交易市场中信息不完全的情况下,合同双方在将来各种状态下的权利义务不可能完全规定在双方协议中的合同。市场信息是瞬息万变的,尤其是在权利享受还未确定的期待交易中,消费者被先天性地套上“弱势”的标牌,故而,经营者往往凭借自身的优势凌驾于消费者之上,消费者信息的贫乏与权利意识的淡薄也使得消费者疲于自叹:一失足而成千古恨。

在预付费消费中,消费者的法律地位应该是清晰的,当属于《中华人民共和国消费者权益保护法》(以下简称《消法》)中的消费者,享受《消法》赋予的各种权利,承担其基本义务。然而作为一种特殊的消费模式,消费者在其中的法律地位亦有特殊之处,基于以上对预付费消费性质的分析,首先,预付费消费中的消费者是服务消费合同中的买受人,消费者以金钱作价的方式(这也是消费者在服务消费合同中最为重要的义务)换取经营者相应的给付行为,通常情况下消费者的这种行为可视为债务人的行为,然而,消费者在预付费中却实施了先予行为,从而具有了债权人的某些权利和地位,即请求经营者提供特定的商品或服务的权利。其次,消费者是格式合同中的被提供方,提前交纳费用而分段地享受权利,承担着权利落空的风险,不但如此,作为格式合同的被提供方还被限制了作为一般消费者应有的基本权利,而不知不觉成为经营者通过格式合同制定霸王条款欺压的对象。[2]

  二、消费者在预付费消费中的权利困境及其原因之探析

预付费消费兴起的同时也给消费者带来了困惑,消费者基于信赖利益而预先履行自己之义务,而这种信赖利益又完全被经营者所掌控,由此给消费者带来了极大的单方风险。根据调查,经营者收取消费者价款后消失的案件发生率极高,此类案例对消费者的损失最大的也最难以维权。甘肃省消费者协会于2008年4月16日至5月7日期间,以问卷调查和网上调查结合的形式开展的预付费消费调查活动的结果显示:有75.3%的消费者使用过消费卡进行消费,但使用的满意率仅为15.4%,其中最不满意的集中在美容美发、电信业务、网络等行业领域。(注:参见甘肃315维权网(http://www.gs315.org.cn/)。)笔者认为,消费者权利在预付费消费中遭受扼杀或限制的主要表现有:

其一,经营者利用“拖”与“跑”的方式损害消费者权益。在实践生活中经常看到有经营者在收取大量的会员费后就遁迹而无影无踪,笔者也曾遇到过这样的经历,笔者花了60元在一理发店办了一张会员卡,可享受十次的服务机会并可节省十多元钱和以后每次单付费用的时间与精力。笔者在享受服务之前就一次性将十次的服务费预先交给了理发店,因而也就产生了十次的服务期待权,然而就在笔者办理会员卡不到5个月时,该理发店消失一空,笔者自身的权益无处可保。经营者的消失让消费者的期待权落空,严重地损害了消费者的利益。理性地分析,经营者的“跑”有两种:一种是故意的“跑”,即以合法形式掩盖非法目的;而另一种是被迫的“跑”,即无害人之心却实有害人之果。因而,笔者所经历的该理发店可能是为了非法获取消费者的钱财而成立的,也可能是在成立之后而专以会员卡的形式骗取消费者的钱财,还可能是由于某种客观的原因如经营不善、租期届满、拆迁等原因而造成的,但这在事实上都给消费者带来了损失。此外,经营者利用“拖”的方式,即在企业或某个经济体成立之前,以各种优惠条件吸引消费者,在消费者交了钱之后,却以各种理由搪塞而迟迟不开业,造成消费者权利的“中空”,在定时的预付费消费中,这段期限的权利是否可以顺延,很多经营者是持否定态度的,“中空”也就成了“真空”。经营者还有一种策略为虚假承诺,即承诺消费者在入会后能够享受多么盈实的服务、多么实惠的价格,待消费者入会之后,得到的却是经营者的擅自提价,致使消费者上当受骗,后悔莫及。[3]

其二,经营者使用“四变”的方式侵害消费者的利益。例如:2009年3月王先生在某健身中心办理了一张健身卡,后来王先生发现该中心器材差,服务态度恶劣,要求退费被拒绝,后来该中心以装饰为由将所有会员转让他人,而新老板不承认转让之前的会员资格。“一变”为经营者服务质量变差了,王先生参与健身休闲中心的活动的目的在于依靠中心的健身器材与工作人员的指导来强身健体,但中心的健身器材与工作人员的服务态度让王先生感觉被忽悠,第一次健身的效益值100元,第二次就值70元,第三次就只值40元了,服务质量的下降迫使王先生作出了退会的要求;“二变”为钱变没了,即经营者利用霸王条款拒绝退还消费者的余额,就等于直接把消费者的钱没收了,王先生在要求退会退款时,健身休闲中心却主张当初达成的格式合同中的规定“会员一旦缴费,概不退还”,对此王先生无可奈何,却只能“空悲切,亦长恨”;“三变”为经营者主体变了,之前的会员资格也变没了。案例中健身休闲中心在变更经营主体后,承受其权利义务的新经营主体却否认了之前所有的会员资格,因而王先生等人也失去了其应享受的权利,消费者权利凭空被剥夺更加凸显了其在市场交易中的劣势地位;“四变”为消费者的“选择权”变没了,《消法》第9条第1款明确规定:“消费者享有自主选择商品和服务的权利”。但实际情况是,经营者虽以优惠条件吸引消费者参与会员制度,然而又极大地限制优惠的范围与消费的时间段与服务类型。中国甘肃移动在2009年年未针对学生开展了一次“预存60元送60元话费”活动,但是参加这次活动的所有人都被要求开通某一特定的业务并扣取5元的该业务第一个月的费用,中国甘肃移动捆绑其业务并强制消费的行为严重地剥夺了消费者的选择权,侵害了消费者的财产权。

其三,经营者肆意泄露消费者的隐私。在预付费消费的领域中,有些行业如电信部门、球会、大商场均会要求登记消费者的个人信息,这些企业为了经营与审查身份的需要可以登记消费者的个人信息,但个人信息作为消费者最基本的隐私,经营者有义务保障个人信息的安全,但近些年来,消费者个人信息外泄问题日趋严重,甚有愈演愈烈之趋势,经营者为了获取大量利益也肆无忌惮地利用或擅自使用消费者的个人信息的现象广为存在。为了打击这种行为,立法从刑法上对此进行了规制,在《刑法修正案七》中,电信、金融、国家机关等单位的工作人员若出售或非法提供公民个人信息给他人,情节严重的将受到刑事处罚(注:参见《中华人民共和国刑法修正案(七)》第7条。),而在刚通过不久并于2010年7月1日实施的《中华人民共和国侵权责任法》中(注:参见《中华人民共和国侵权责任法》第2条。),隐私已作为公民的一项基本民事权益列入其中。[4]

其四,消费者维权难。无救济则无权利,在我国许多法律中都规定了救济的途径、方式与程序。但在预付费消费中,消费者如何维权于法无据。如经营者在骗取钱财后就蒸发了,侵权者跑了,未有明确的被告何以立案?又如前案例中的王先生,有什么证据能够证明自己是健身休闲中心的会员?法院会承认会员卡的证据效力吗?即使承认,仅仅依靠会员卡就能证明消费者的会员资格,就能证明消费者所享有的特殊权利吗?还有一个很客观的问题在于,面对如此庞大的消费者群,而我国司法资源却有限的情况下,消费者权益纠纷案例全交由法院处理不仅消耗了司法的有限资源,而且增加了消费者解决权益纠纷案件的成本,而这又成为消费者是否选择诉讼救济的困扰。

消费者权利发展至今,有着与其他权利一样的发展历程,但更具艰辛与曲折。由于市场机制不完善、法律本身的滞后性以及消费者对权利认识的不同程度等因素的存在,消费者权利发展本身就十分复杂,继而,在预付费消费这种新型消费模式中,更多复杂的新因素渗入到消费过程中,给消费者权利的保护增添了几分新的挑战。

首先,从市场风险看,信息不对称与经营者滥用市场优势地位是其中的两个主要问题,信息不对称一直以来都是阻碍消费者与经营者成为两个平等主体的重要因素,消费者在订立服务消费合同的过程中,只能通过经营者的介绍以及其他参与该服务的消费者的评价来判断服务的质量,而该存在利害关系的“证人证言”在证明力上会有多大的信服程度呢?撇开其不说,经营者的产品或服务的来源、经营者资格、经营状况、经营期限、债权债务状况,企业信誉度、工作人员的业务水平等都需要消费者花费较长的时间和精力去了解,而且消费者还应保证获得信息的可靠性,繁冗的工作必然会增加消费者获取信息的成本,或者说减少了消费者的相对利益。经营者滥用市场优势地位的现象如今亦很常见,经营者在市场中的优势地位从市场经济本身的特征来说并未有不合理之处,然而滥用优势地位就演变成了不合法行为,如案例中,健身休闲中心即滥用自己的优势地位对王先生提出的各项合理要求都不予理睬,甚至毫无根据地取消王先生的会员资格。再如水、电的消费,在市场中占有绝对支配地位的供水、供电等单位,其根据自身意愿的调价、调量都会大范围地影响消费者的正常生活,甚至造成社会不稳定的因素。

然后,从道德风险上看,诚信制度的缺失与企业社会责任的缺乏是两个最为根本的原因。信用制度的尚未建立是企业不诚信、经营者不诚信的根源,从国外的成功经验来看,在日本、美国、德国等国家都建立了信用制度,虽然各国对信用制度的规定有所不同,但对经营者的规定都有一个共同点:从严审查,从严处罚。根据国外的一项调查,信用体系制度的建立及其功能的发挥能创造5%的经济增长点,同时又能减少近30%的消费者权益纠纷案件。如是说,信用制度在我国的建立能有效地遏制当前存在的不当侵害消费者利益的行为,然而现实的问题在于,信用制度缘何在我国迟迟建立不起来?其一,市场经济发展的不完善导致市场失灵,从而容易促使经营者牺牲信用而追逐巨额利润;其二,作为一个传统的讲信用的国度,在近几十年中面临了一次严重的拜金主义的冲击,尤其是在新的市场规则中,人们所矜守的那份信用却不知如何起用,人们的这种有限理性也影印了生活中的有限信用;其三,诚实守信的成本极高而背信弃约的成本却很低廉。[5]在企业社会责任上,任何一个个体及经济组织体在从社会获利的同时都有回报社会的义务,美国学者Carroll把企业的社会责任分为经济责任、法律责任、伦理责任与自愿责任四个层次,伦理责任作为企业社会责任的第三层次责任,要求企业在经营活动中应当诚实守信,尊重社会公共利益,不得为损害社会与他人利益的行为等内容。企业的伦理责任是一项强制责任,是企业必须履行的社会责任,任何一种企业责任的缺失都势必影响到消费者的切身利益。

最后,从法律风险上看,预付费消费中存在的最大问题在于法律制度的缺失。从法律的制定、法律的适用、法律的监管以及法律的救济上都可以窥探出消费者在预付费消费中的笈笈可危的地位。在立法上,预付费消费作为一种新型消费模式在《消法》上未有体现,《消法》从1993年颁布以来至今未曾修订,其作为一部体现国家意志的法律,不能及时摄涵保障全体消费者应有的期待权的规定,使得消费者在权利保护上失去了依据,在对这一问题的规制上,国务院曾经颁布过会员卡试用管理办法,但后来被废止,如今在预付费消费中对消费者的权利的保护仍然面临着法律的盲点。在适用法律上,无论是受害的消费者还是主持审判的法官,通常都是以《合同法》中的规定为其引据,而这不能从根本上维护消费者利益不受侵害,《合同法》在实践中亦难掩饰其力不从心的尴尬。经营者却常常利用格式合同对消费者的权利予以限制或加重消费者的义务,深层次意义上说,这也是经营者对其在市场中的优势地位滥用的结果,通过与消费者订立霸王条款来重现“沉默的大多数”。在监管上,在预付费消费中监管部门应如何实现对经营者的监管?而监管部门是否具备能力对经营者的经营状况、企业债务、企业信誉、经营者资质等一系列问题予以监管?经营者发行会员卡的行为是否应当管理?应当如何监管?又该由谁监管?这些问题如今都是极不明确的,因而消费者时刻都面临着无人可诉、无处可诉的风险。在法律救济上,我国现行的做法是由受害的消费者向消费者协会投诉或向法院提起诉讼,但前提是,消费者应当有明确的被告及充分的证据,而消费者在实践中往往很难满足这些要求,所有的这些风险势必影响消费者对自身权益的维护。  

三、预付费消费中消费者权益保护之构建

《消法》的实施见证了中国市场经济的兴起与发展的全过程,经过十几年的探索,我国的市场经济取得了长足的进步,《消法》也以其坚定的历史使命始终履行着保护消费者合法权益、维护市场经济正常秩序的职责。面对市场经济中复杂多变的环境以及人们对消费的无限需求,踌躇满志的《消法》如今也只能步履蹒跚,凸显了其在当前适用上的窘困,消费者权益保护的“真空”对修订《消法》的重要性来说已不言而喻,故而,在《消法》修订呼声高涨的当下,应当明确规定预付费消费中消费者权益保护的制度并应强调保护措施。笔者认为,对消费者权益保护的构建应基于内功与外功两方面。内功上,消费者主要是加强自身的法律与权利意识,敢于同侵害自己权益的经营者抗衡;外功上,则可以从道德建设、现有法律的解释上以及法律创设层面上来强化对消费者权益的保护。

在权利内化上,消费者应加强自身法律意识的培养。法律意识不等于法律知识,法律意识应当是一种在内心能够引起共鸣的法律心理,虽然法律知识多的人并不一定代表法律意识就强,但不能由此而否定法律知识的扩展是增强法律意识的有效途径,根据调查,《消法》在众多法律中是最具有群众基础的,但真正了解《消法》的人却不多,对于预付费消费而言,消费者对自己依法所享有的权利显得更为茫然,因而,国家应当一方面充分利用现有法律人才优势与媒体优势加强法律宣传,而不应当仅仅停留在3·15层次上。另一方面,预付费消费案件如今极为普遍,司法机关亦应当选取一些经典的、具有普遍参考价值的案例对消费者予以启迪。权利意识从来都是伴随法律意识而不断提升的,消费者的法律意识替代不了权利意识,权利意识更多强调的是能够引起共鸣的一种法律行为,在“如临深渊”的预付费消费中,消费者应当警惕高诱惑的风险,避免一次投入较高的消费资本,亦应当掌握与经营者就消费的价格、期限、质量等方面签订的书面协议,更应当注意及时保护自己的合法权益,在发现有异常情况即向有关人员咨询或有关部门投诉。

在道德论上,一个企业或其他经济组织体欲取得长足的发展,所依靠的不仅仅是发展策略与产品服务质量,社会责任履行的好坏以及消费者的信赖程度都是必不可缺的因素。企业经营的目的在于长远的利润与发展,而从心理学角度上说,每个企业都具有“急功近利”的冲动,如何规避心理学上的这种矛盾:第一,企业或其他经济组织体须加强对自身的认识,经营者与消费者始终都是一对平等的经济主体,经济关系中的实质内容是平等交换,而不是通过逃避、欺诈等方式非法获利;第二,须加强对法律的认识,从法律的惩罚制度上来深化道德水平,法律责任作为企业社会责任的第二层次上的责任,在规制企业的产品或服务质量、经营活动等方面作用重大;第三,须加强对消费者的认识,要取得消费者的信赖,经营者应当尊重消费者的权利,遵守社会公德,不恶意欺骗,不虚假承诺。同时,要实质上地恢复信用制度,在我国,导致背信弃约成本如此低廉的原因正在于缥缈的信用制度抹退了经营者不信用的色彩,让经营者无法曝光。信用制度的建立亦是立法上的问题,但笔者将其纳入到道德伦理中,其原因为中国的“儒”商文化极为重视信用,近几十年人们对信用所表现的失望在于信用的迷失而不是缺失,建立信用制度只在于帮助信用本身尽快归位,重塑信用文化,信用制度建立的关键有四:一为信用制度应是全国统一的,所有的公司企业都是平等一致的,所有的经营者与消费者都是无任何歧视和差别的;二为信用制度应是分层次管理的,我国辐员广、人口多,经营者“熙熙攘攘”,散布在每一片土地,实行分层次的信用管理制度是最为有效的;三为信用制度应是公开透明的,对预付费消费中的经营者要建立专门的信用档案并定期予以披露,将损害消费者权益的企业及其经营者纳入“黑名单”并公之于众;四为信用信息应是可交换可共享的,此规定在于限制不法经营者“流窜作案”。

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全国人民代表大会常务委员会公告(1999年2月)

全国人民代表大会常务委员会


全国人民代表大会常务委员会公告(1999年2月)


自第九届全国人民代表大会常务委员会第五次会议以来,第九届全国人民代表大会代表逝世2名:黑龙江王建功、江苏王庆云,辞职2名:辽宁鲍振东(蒙古族)、贵州兰天权(苗族)。
最近,地方人民代表大会、人大常委会选举、补选了8名九届全国人大代表:云南杨崇勇(满族),辽宁王大操,黑龙江孙魁文,浙江杨仁争,山东朱长富,四川陈光志、周维莲(女),贵州钱运录。全国人民代表大会常务委员会同意代表资格审查委员会的审查报告,确认杨崇勇(满族)、王大操、孙魁文、杨仁争、朱长富、陈光志、周维莲(女)、钱运录等8人的第九届全国人民代表大会代表资格有效。
现在,第九届全国人民代表大会实有代表2978名。
特此公告。

全国人民代表大会常务委员会
1999年2月28日




卫生部关于印《全国流行性脑脊髓膜炎防控工作方案》的通知

卫生部


卫生部关于印《全国流行性脑脊髓膜炎防控工作方案》的通知

卫疾控发〔2006〕32号


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局,中国疾病预防控制中心:
为加强全国流行性脑脊髓膜炎防治工作,我部组织制定了《全国流行性脑脊髓膜炎防控工作方案》,现印发给你们,供各地在防治工作中参考使用。

二○○六年一月二十七日




附件:
全国流行性脑脊髓膜炎防控工作方案

流行性脑脊髓膜炎(以下简称流脑)是由脑膜炎奈瑟菌感染脑膜或脑脊髓膜引起的呼吸道传染病,常在冬春季节发病和流行,以儿童多见。流脑在我国一直是严重危害人民群众健康的传染病,建国后曾发生了3次全国性大流行。自1985年开展大规模A群流脑疫苗接种后,发病率持续下降,近几年来发病率一直徘徊在0.2/10万左右的较低水平,但近两年来在局部地区仍存在暴发流行的隐患,流脑的病死率呈上升趋势,一些省份C群菌株引发的病例增多,流脑防治形势依然十分严峻。为加强流脑的防控工作,保障群众的身体健康,根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规的规定,制定流脑防控工作方案。
一、疫情报告与监测管理
(一)疫情报告
流脑作为乙类法定报告传染病,执行职务的医护人员、疾病预防控制人员均为责任疫情报告人。各级疾病预防控制机构和各类医疗机构均为责任报告单位。
各级、各类医疗机构及其执行职务的人员发现流脑病例和疑似病例时,遵循疫情报告属地化管理原则,严格按照国家规定的内容、程序、方法和时限报告。城市必须在6小时以内,农村必须在12小时以内进行报告。已经具备网络直报条件的医疗机构,要认真、及时做好网络直报工作;尚不具备网络直报条件的医疗机构,要按照有关规定和要求,认真填写传染病报告卡,并及时报出。医疗机构还应负责流脑病例出院、转诊或死亡等转归情况的报告,县级疾病预防控制机构负责流脑病例转归的核实。
各级医疗机构和疾病预防控制机构发现在同一学校、幼儿园、自然村寨、社区、建筑工地等集体单位3天内发生3例及以上流脑病例,或者有2例及以上死亡时,按突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范的要求报告。
(二)流行病学调查
县级疾病预防控制机构接到疫情报告后,应及时开展流行病学调查。要对所有流脑病例和疑似病例开展个案调查,内容包括基本情况、临床表现、实验室检测情况、流脑疫苗接种史等(见《预防接种工作规范》流脑疑似病例个案调查表)。
在辖区内出现首例流脑病例时,县级疾病预防控制机构应对病人所在地的医疗机构开展病例搜索,必要时开展社区病例主动搜索。发生聚集性病例或在学校、集中用工场所中发生病例时,应对其接触密切的人群开展流行病学调查和病例主动搜索等。同时还要了解人群疫苗接种、人口流动、人群发病以及居住环境等情况。
(三)实验室监测
实验室监测包括病原学监测、健康人群带菌监测、免疫水平监测和耐药监测等内容。进行检测工作时应严格遵守《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定。
1、病原学和血清学检测
(1)医疗机构内标本采集和检测
医疗机构发现流脑病例和疑似病例时,无论是否使用抗生素治疗,都要尽快采集病人脑脊液、血液、瘀点(斑)组织液标本,标本要尽可能在使用抗生素治疗前采集。
脑脊液:采集1毫升脑脊液,进行涂片检测、培养分离、抗原检测。
血液:抽取病人全血4毫升,其中1毫升用于分离血清进行抗体测定,其余全血进行病原培养分离、核酸检测。
瘀点(斑)组织液标本:选病人皮肤上的新鲜瘀点(斑),消毒后用针头挑破,挤出组织液,涂片镜检。
开展检测的医疗机构,分别采集2份脑脊液、血液标本,其中1份供自行进行检测用,另1份送县级疾病预防控制机构。不能进行上述检测的医疗机构,只需采集1份标本,并立即报告或将标本送县级疾病预防控制机构。
因脑膜炎双球菌比较脆弱,采集标本后,在运送样品或培养物时,应保持样品温度处于20℃—36℃之间,但检测抗体的血清标本应冷藏运送。
(2)疾病预防控制机构标本检测
县级疾病预防控制机构要主动与医疗机构联系,收集所有流脑病例和疑似病例的脑脊液、血液标本。对于病原检测阴性的病例要采集恢复期血清;对首例流脑病例要采集其密切接触者(预防性服药前)咽拭子标本。
县级疾病预防控制机构应立即(不超过48小时)将标本送市级疾病预防控制机构进行检测。
市级疾病预防控制机构收到病例标本后,及时进行流脑病原检测和血清抗体测定,将分离的菌株或培养阴性的标本及时送省级疾病预防控制机构。
省级疾病预防控制机构收到分离的菌株或培养阴性的标本后,对菌株应及时完成复核鉴定;对培养阴性标本进行特异性核酸PCR检测。菌株应及时送中国疾病预防控制中心。
中国疾病预防控制中心承担全国菌群监测和菌株复核鉴定工作。
对于部分具备上述检测能力的县级疾病预防控制机构,其人员、设备和技术达到条件,并经省或市疾病预防控制机构认可,可从事相应的病原学和血清学检测工作。已经检测过的标本,报告市级疾病预防控制机构后,直接送省级疾病预防控制机构。
各级疾病预防控制机构要及时将检测结果填入个案调查表,逐级上报至省级疾病预防控制机构,省级疾病预防控制机构要将流行病学和实验室监测数据库上报至中国疾病预防控制中心。具体报告程序按《全国流行性脑脊髓膜炎监测方案》(另行下发)执行。
2、健康人群带菌监测和免疫水平监测
各省应根据本地流行情况,至少设立3个流脑监测点,在流行季节前开展抗体水平和人群脑膜炎奈瑟菌带菌检测。
3、耐药性监测
省级卫生行政部门应指定三级医院和省级疾病预防控制机构开展耐药性监测,指导治疗和预防用药。其他有条件的医院也应开展此项工作。耐药性监测结果统一报省级疾病预防控制机构,省级疾病预防控制机构报同级卫生行政部门和中国疾病预防控制中心。
中国疾病预防控制中心对各省上报的标本开展相应的耐药性监测,并同时向协和医科大学附属医院、北京大学人民医院相关实验室提供标本进行耐药性监测平行实验。中国疾病预防控制中心负责收集全国耐药性监测结果,定期报卫生部。
卫生部和省级卫生行政部门根据疫情控制需要,向社会公布推荐使用的预防药物目录。
(四)预测与预警
各级疾病预防控制机构要结合历年来流脑疫情、菌群分布、健康人群带菌状况和抗体水平监测结果等信息进行综合分析,对当地疫情进行预测和预警。各级卫生行政部门根据预测和预警的结果,及时组织实施相应的预防控制措施。
二、流脑疫苗免疫预防
(一)常规接种
1、已将A群流脑疫苗纳入国家免疫规划的省份,应按照《疫苗流通和预防接种管理条例》要求实施接种,提高疫苗接种率;未将A群流脑疫苗纳入国家免疫规划,但有流脑流行的省份,应争取将其纳入国家免疫规划。
2、有C群流脑聚集性病例或暴发流行的省份以及流动人口集中的地区(特别是大城市),应推广应用A+C群流脑疫苗。重点对学龄儿童和大型建筑工地外来务工人群等进行A+C群流脑疫苗预防接种。
有条件的省份要争取将A+C群流脑疫苗纳入国家免疫规划。
各省应将流脑疫苗接种情况纳入常规免疫接种率报告系统,按时上报,并开展流脑疫苗接种率调查。具体报告程序见《全国流行性脑脊髓膜炎监测方案》。
(二)疫苗使用原则
1、A群流脑疫苗:6~18月时接种第1、2剂,2剂次间隔时间不少于3个月;3岁时接种第3剂,与第2剂接种间隔时间不得少于1年;6岁时接种第4剂,与第3剂接种间隔时间不得少于3年。
2、A+C群流脑疫苗
(1)接种对象为2岁以上的人群;
(2)已接种过1剂A群流脑疫苗者,接种A+C群流脑疫苗与接种A群流脑疫苗的时间间隔不得少于3个月;
(3)已接种2剂或2剂以上A群流脑疫苗者,接种A+C群流脑疫苗与接种A群流脑疫苗最后1剂的时间间隔不得少于1年;
(4)按以上原则接种A+C群流脑疫苗,3年内避免重复接种。
三、发生聚集性病例疫情处理
当出现以村、居委会、学校或其他集体为单位, 7天内发现2例或2例以上流脑病例;或在1个乡镇14天内发现3例或3例以上流脑病例;或在1个县1个月内发现5例或5例以上流脑病例疫情时,应采取以下措施:
(一)主动监测
1、县级疾病预防控制机构要立即开展主动监测和病例搜索工作,加强调查资料的分析。各级医疗机构对所发现不明原因的具有突然发热、头痛或/和瘀点瘀斑等症状和体征的病人,实行“零病例”和日报告制度。
2、对发生疫情的学校,会同教育部门实施晨检制度,监测每位学生的健康状况,了解缺课学生的健康状况,并做好晨检工作的登记和报告工作。
3、对发生疫情的建筑工地,要求用工单位设立务工人员进出登记制度,掌握本工地流动人员情况,指定专人负责务工人员健康状况监测。
(二)密切接触者管理
发生流脑流行时,对密切接触者应进行医学观察至少7天(自最后接触之日算起),并告知其尽量减少与他人接触,一旦其出现突然寒战、高热、恶心、呕吐、流涕、鼻塞、咽痛、全身疼痛、头痛、瘀点瘀斑等症状和体征,要主动申报,并及时就诊。此外,还应对密切接触者采取预防性服药措施,各地可以根据当地往年流脑细菌耐药性的相关情况选择预防服药的种类,还可以参考卫生部网站上公布推荐使用的预防药物目录。
密切接触者包括患者的看护人员、家庭成员,以及托儿所、幼儿园、学校里的同班者或处在同一工作、生活、学习环境中的人群。
(三)应急接种
1、县级以上卫生行政部门根据《传染病防治法》、《疫苗流通和预防接种管理条例》的规定,确定开展应急接种时,要按照《预防接种工作规范》的要求组织实施。
2、应急接种时,疾病预防控制机构应根据辖区人群免疫状况和疫情流行病学特征,提出目标人群和接种范围的建议,并提供技术指导。
3、合理选择应急接种的疫苗。如果病人病原检测结果为C群,使用A+C群流脑疫苗;如果无菌群检测结果,可首选A+C群流脑疫苗;如果病人病原检测结果仅为A群,可使用A群流脑疫苗,也可使用A+C群流脑疫苗。
(四)疫点消毒处理和个人防护
疫情发生地的卫生行政部门应及时组织开展对疫源地(包括病家)和周围环境的消毒处理,疾病预防控制机构要加强对社区、学校、工地等消毒工作的技术指导。社区、学校、工地开展湿式清洁,必要时用1%漂白粉澄清液或其它含氯制剂喷雾消毒。
托幼机构、中小学校、厂矿、工地、商场和影剧院等公共场所要搞好环境卫生,保证空气流通。学校、办公室或居民家中定期开窗保持通风。应做到每天开窗至少3次,每次不少于10分钟。如周围有流脑病人时,应增加通风换气的次数。在开窗时,要避免穿堂风。
负责现场流行病学调查、采样和医疗救治的工作人员要加强个人防护,及时做好药物预防和免疫预防。
(五)区域联防
当疫情发生时,加强区域、部门和机构间的信息沟通与协作,做好疫情通报工作,协调采取统一防控措施。
四、医疗救治
各级医疗机构要严格执行《医疗机构传染病预检分诊管理办法》有关要求,认真做好预检分诊工作,特别是要充分发挥二级以上综合性医院设立的感染科的职能,对就诊的具有呼吸道症状、发热的患者进行预检分诊,排查可疑病人,做好诊断和鉴别诊断工作,合理分流,并根据不同情况有针对性地采取救治措施。
当发现疑似病例时,医疗机构应首先给患者及其密切接触者戴上口罩,并及时准确地诊断、报告病例。按照属地化的原则就地隔离,开展规范化治疗,避免或减少严重并发症,减少病例的死亡。如因病情严重需要转院治疗,必须采取严密的隔离措施。
医疗机构和医务人员要严格按照《医院感染管理规范》和《消毒管理办法》等有关要求,采取切实有效措施做好消毒隔离和医务人员防护工作,防止医院感染和医源性感染,保障其他患者就医安全。
病人的临床诊疗原则参见卫生部下发的《流行性脑脊髓膜炎诊疗要点》。
五、培训与宣传教育
(一)培训
各地要加强流脑防治专业队伍的建设,培养学科带头人和技术骨干。加强对疾病预防控制机构专业技术人员的培训,提高流脑流行病学监测、实验室检测等技术水平。对医疗机构的医务人员要加强流脑临床特征、诊断标准、治疗原则等专业技能的培训,提高诊疗水平。
(二)宣传教育
各地可通过各种媒体宣传防治流脑的科普知识,增强广大群众预防流脑的意识。引导群众建立良好的卫生习惯,勤扫地、勤洗手、淡盐水漱口;托幼机构、中小学校、厂矿、工地、商场和影剧院等公共场所要搞好环境卫生,保证空气流通。
在流脑流行时,告知群众尽量避免探视病人或到流行地区探亲访友。发生暴发流行的地区应按《传染病防治法》的有关规定,暂停举行群众性聚会。
六、督导检查
各级卫生行政部门要加强对医疗卫生机构的流脑防治工作的督导检查,同时会同有关部门对辖区内学校、建筑工地的流脑防治工作开展联合检查,促进各项防控措施的落实。